Fratura de Coroa - Com complicação

Imagem: Dente fraturado.
Imagem: Dente fraturado com polpa exposta.

Uma fratura complicada da coroa é definida como uma fratura do esmalte/dentina com exposição pulpar. O exame clínico e radiográfico revela perda da estrutura dentária com envolvimento pulpar. Assim como na fratura não complicada do dente, os lábios, língua e gengiva lesionados devem ser examinados quanto a fragmentos de dentes e detritos. O exame radiográfico consiste em radiografias periapicais e oclusais dos dentes lesionados e dos tecidos moles lesionados para descartar contaminação por corpos estranhos. O teste de sensibilidade da polpa não é indicado inicialmente, pois o envolvimento pulpar é confirmado pela visão. O monitoramento subsequente é recomendado.

Os objetivos do tratamento são manter a vitalidade da polpa e restaurar a estética e a função normais. O tipo de tratamento prestado depende da vitalidade da polpa e do estágio de desenvolvimento ou reabsorção radicular.

  • Dentes primários: Se a raiz estiver no processo de reabsorção, o tratamento sugerido é a extração. Se o tecido pulpar tiver vitalidade, uma pulpotomia é realizada. O capeamento pulpar não é um procedimento recomendado para dentes primários. Se a polpa não tiver vitalidade e a estrutura da raiz estiver íntegra, uma pulpectomia é realizada. O tratamento de acompanhamento consiste em um exame clínico após uma semana e um exame radiográfico com seis a oito semanas e intervalos de um ano.

  • Dentes permanentes: O tratamento pulpar depende do tempo decorrido desde a lesão, tamanho da exposição e desenvolvimento radicular.

    • Um dente com um ápice aberto ou fechado pode ser tratado com uma técnica de capeamento pulpar se o dente for tratado dentro de quatro horas após a lesão e o tamanho da exposição for identificado. O dente é isolado com um dique de borracha e descontaminado com clorexidina. Uma camada de pasta de hidróxido de cálcio é colocada sobre a exposição da polpa e o dente é restaurado com uma restauração de compósito.

    • o Em um dente com um ápice aberto (imaturo) com uma polpa que foi exposta por um longo período de tempo (>4 horas) e/ou em que a exposição é maior que 1mm, e a polpa tem vitalidade, uma pulpotomia Cvek (apexogênese) é realizada. O dente é isolado e descontaminado com clorexidina. O tecido pulpar contaminado é removido, usando uma broca carbide redonda ou de diamante montado em uma peça de mão de alta velocidade usando grandes quantidades de água. A polpa é removida a uma profundidade de 2-3 mm além do nível da exposição. Após hemostasia completa ser atingida, uma fina camada de pasta de hidróxido de cálcio ou agregado de trióxido mineral (MTA) é aplicada na ferida e suavemente comprimida. Uma fina camada de cimento de ionômero de vidro é colocada sobre o curativo dentro da preparação e o dente é restaurado com resina composta. O tratamento de acompanhamento consiste em um exame clínico após uma semana, um exame radiográfico com seis a oito semanas e intervalos de um ano para verificar a formação de barreira de tecido duro e o desenvolvimento continuado da raiz.

    • o Um dente com um ápice aberto (imaturo) e uma polpa não vital requer a extirpação de toda a polpa infectada. O canal é preparado até 1mm a menos do ápice radiográfico. O canal é irrigado completamente com hipoclorito de sódio (1% NaClO) para dissolver remanescentes de tecido pulpar e desinfetar o canal. Uma pasta de hidróxido de cálcio é inserida no canal com pressão moderada usando uma bolinha de algodão e um ponto de guta-percha, tomando cuidado para não se estender além do ápice. O cimento de ionômero de vidro ou óxido de zinco eugenol é colocado como curativo temporário. A pasta de hidróxido de cálcio é substituída em intervalos de três meses até se formar uma ponte calcificada, momento em que o tratamento endodôntico convencional pode ser iniciado.

    • Dentes lesionados com desenvolvimento radicular completo devem ser submetidos a extirpação completa da polpa e tratamento do canal radicular.

As desvantagens da apicificação com hidróxido de cálcio são que ela requer múltiplas consultas durante 9-20 meses. Mesmo quando bem-sucedido, os resultados em raízes encurtadas com paredes finas aumentam a probabilidade de fratura radicular.

Se uma ponte calcificada não for formada em tempo hábil ou o tratamento acelerado for desejado, um método alternativo é usar agregado de trióxido mineral (MTA) para “tapar” o forame apical. A técnica consiste em remover o hidróxido de cálcio após três semanas e irrigar o canal com solução salina ou hipoclorito de sódio. Pequenos incrementos de MTA são colocados no canal até que uma espessura de 4 mm seja obtida. Para possibilitar a deposição do MTA (4-6 horas), uma bolinha de algodão umedecido é colocada como vedação no canal com um material de enchimento temporário. Na consulta seguinte, a bolinha de algodão e o material de preenchimento temporário são removidos e o restante do canal é preenchido com MTA e/ou guta percha, se um pino for colocado. Dependendo da extensão da fratura, o dente é restaurado com um compósito ou uma coroa.

De maneira semelhante à técnica de apicificação com hidróxido de cálcio, as desvantagens são dentes com raízes mais curtas e paredes finas. O MTA não fortalece ou reforça os dentes.

Uma abordagem mais atual para o tratamento de dentes imaturos com necrose pulpar é uma técnica de “antibiótico triplo” que possibilita revascularização, regeneração e revitalização do tecido pulpar necrótico. A regeneração do tecido pulpar vital é baseada no influxo de células-tronco mesenquimais, encontradas na polpa dentária, na papila apical e até no tecido periapical inflamado no canal radicular após a desinfecção do canal com uma pasta antibiótica tripla e sangramento provocado após a instrumentação. As células-tronco da polpa dentária, da papila apical e do ligamento periodontal autorreplicam-se e diferenciam-se em tecidos especializados que promovem o desenvolvimento radicular e o fechamento apical. A maturação continuada da raiz é induzida pelas células da bainha da raiz epitelial de Hertwig remanescentes da papila apical remanescente, ou das células-tronco circulantes.

A técnica é o acesso convencional cavitário e localização do orifício após a administração da anestesia e isolamento. Como o ápice da raiz aberta proíbe o uso de um localizador apical eletrônico, a medida do comprimento é obtida utilizando-se uma lima nº 15 e uma radiografia. O canal recebe instrumentação mínima, e os restos teciduais são removidos pela irrigação do canal com hipoclorito de sódio a 3% ou clorexidina a 0,12%. Uma ponta ultrassônica pode ser usada para agitar o irrigante.

Os canais são secos com pontas de papel. Uma pasta cremosa é preparada com:

  • 250 mg de ciprofloxacina

  • 250 mg de metronidazol

  • 150mg de clindamicina

  • Propileno glicol

Os comprimidos são moídos com almofariz e pilão.

A pasta é colocada no canal radicular com uma broca Lentulo até a junção cemento-esmalte (JCE), e o acesso é selado com uma bolinha de algodão estéril e cimento de ionômero de vidro.

Após 3-4 semanas, a pasta antibiótica é removida usando hipoclorito de sódio e uma ponta ultrassônica. Uma curva de 90 graus é colocada em uma lima nº 15 e o instrumento é colocado no canal 2-3mm além do ápice. O instrumento é agitado para estimular o sangramento. Possibilita-se a formação de um coágulo o mais próximo possível da JCE. Um tampão de 3-4 mm de MTA branco é colocado e selado com uma bolinha de algodão úmido e GIC. A bolinha de algodão e o cimento de ionômero de vidro são removidos após 1 semana e o dente é restaurado com compósito. O fechamento apical com tecido revitalizado é obtido em 6-24 meses com uma taxa de sucesso de aproximadamente 75%. Não é necessário reentrar no dente após o fechamento apical, pois o tecido pulpar tem vitalidade. Se a colocação de pino para a retenção da coroa for necessária, então a terapia endodôntica de rotina é necessária.

O prognóstico das fraturas complicadas da coroa parece depender principalmente das lesões associadas ao ligamento periodontal. A idade e o tamanho da exposição pulpar e o estágio de desenvolvimento radicular no momento da lesão também podem afetar o prognóstico do dente. O tratamento de acompanhamento consiste em um exame clínico após uma semana e um exame radiográfico com seis a oito semanas e intervalos de um ano.