Como avaliar a evidência de cárie com respeito aos fluoretos: suporte científico para as decisões clínicas

O mundo da odontologia começou a mudar exigindo evidência científica sólida para desenvolver aplicações clínicas a partir dos enfoques terapêutico e preventivo da cárie dental. Em uma palavra, a cariologia está evoluindo como uma parte da odontologia apoiada na evidência. A Associação Dental Americana define a odontologia apoiada na evidência (OBE) como «…um enfoque da saúde dental que exige a integração sensata de avaliações sistemáticas de evidência científica clinicamente relevante, relacionada com a afecção e os antecedentes médicos e bucais do paciente, com a experiência clínica do dentista e as necessidades e preferências de tratamento do paciente»32 (Posição e declaração da ADA) A Universidade da Carolina do Norte tem um tutorial (tutorial EDM da UNC) na medicina apoiada na evidência que ajuda a entender este enfoque.

Forrest e Miller33 proporcionaram um enfoque para tomar decisões apoiadas na evidência na odontologia e demonstrar o processo com exemplos clínicos. O sistema do enfoque PICR, população (P), intervenção (I), comparação (C) e resultado (R), pode aplicar-se facilmente a remineralização/desmineralização.

Ismail e Bader34 proporcionaram um enfoque clínico prático à odontologia baseada na evidência e falaram sobre vários modelos para utilizar, e afirmaram em suas conclusões: «no enfoque baseado na evidência para a tomada de decisões clínicas, os dentistas incorporam as melhores evidências científicas, que são enormemente apreciadas nas revisões sistemáticas, com a experiência clínica e as preferências de seus pacientes para os resultados do tratamento».

Os profissionais clínicos têm acesso a uma grande quantidade de literatura científica, como os pacientes, através da Internet. Uma busca rápida usando PubMed no momento de escrever este curso revelou 33.040 artigos mencionados usando as palavras dente e desmineralização. Foram achados mil duzentas e vinte e nove (1.229) menções quando se usou remineralização dental e se acharam 913 para remineralização do esmalte. Outro enfoque para procurar textos científicos é um refinamento da base de dados Medline usando « EviDents ». Quando se usou cárie para o «problema» e remineralização para «resultado», acharam-se 847 referências.

Quando se completa «problema» com cárie e creme dental com flúor se usa no campo de «intervenção», encontram-se 1.262 menções. Quando a busca foi selecionada como «enfocar», houve 389 referências para cárie e creme dental fluorado, e ao refinar a busca indicando «revisão sistemática» só se encontraram 42 artigos. Para realizar buscas de literatura, estes são os métodos simples para começar.

Jeyanthi35 assinala uma quantidade de base de dados úteis para serem utilizados em odontologia baseada na evidência, quando se realizam buscas que incluem:

  • AMED (base de dados complementar e relacionada de medicina)
  • ASSIA (índice e resumos de ciências sociais aplicadas na Web)
  • CancerLit do Instituto Nacional de Câncer dos EUA
  • CINAHL (índice acumulado de enfermagem e textos relacionados com a saúde)
  • DAIC (resumo de dissertações em linha)
  • Base de dados EMbase (Excerpta Medica)
  • PsycINFO
  • Base de dados HTA (Avaliação de Tecnologia da Saúde)
  • LILACS (ACS a América Latina e literatura de ciências da saúde do Caribe)
  • Web de ciências

Estas não serão normalmente o objetivo das buscas de evidência de muitos profissionais clínicos, mas é bom saber que existem e que podem ser usados na análise de perguntas clínicas. Tais grupos avaliam a evidência utilizando critérios estritos como a base de dados de Cochrane. Ao observar os temas dentais atuais, com relação ao flúor existem os seguintes:

Revisão de Cochrane: Cremes dentais

fluorados36 (http://www.cochrane.org//cochrane/revabstr/AB002278.htm). A revisão inclui 74 estudos que cumprem o critério de aceitação, os que envolvem mais de 43.000 crianças. As conclusões simplificadas foram que «Apoiados por mais de meio século de pesquisa, os benefícios dos cremes dentais fluorados estão firmemente estabelecidos. Em conjunto, os estudos são de relativa alta qualidade, e fornecem uma evidência clara de que os cremes dentais fluorados são eficazes para prevenir as cáries. Esta é talvez uma das avaliações mais rigorosas realizadas dos textos odontológicos, e apoia vigorosamente o uso e a recomendação de que os pacientes utilizem cremes dentais fluorados para a prevenção das cáries.

Uma segunda revisão de Cochrane: os fluoretos em pacientes ortodônticos37

Esta revisão se fez em maio de 2004 e avaliou o flúor para a prevenção de lesões de mancha branca durante o tratamento ortodôntico. Esta revisão incluiu 15 ensaios com 723 participantes e teve menos força em suas conclusões, que foram, «Há alguma evidência de que o uso de flúor tópico ou material adesivo com flúor durante o tratamento ortodôntico reduz a incidência e a gravidade de lesões de mancha branca; entretanto, há pouca evidência sobre que método ou combinação de métodos é o mais eficaz para contribuir com flúor. Apoiando-se nas boas práticas atuais em outras áreas da odontologia, para as quais há evidência, recomendamos que os pacientes com aparelhos ortodônticos se enxaguem diariamente com um enxague bucal com 0,05 % de fluoreto de sódio. Necessita-se investigação clínica de maior qualidade sobre os diferentes modos de aplicar flúor aos pacientes ortodônticos». Em outras palavras, devemos continuar recomendando que todos os pacientes ortodônticos usem enxagues bucais com 0,05 % de fluoreto de sódio, mas a evidência é, de algum jeito, inferior à desejada.

A seguinte revisão importante de Cochrane:

géis fluorados38 Esta revisão foi realizada para avaliar os efeitos dos géis fluorados para a prevenção da cárie em crianças e adolescentes. Foram analisados vinte e cinco estudos que incluíram 7.747 crianças. As conclusões foram as seguintes, «Há uma evidência clara de um efeito de inibição das cáries com o uso de um gel fluorado. A melhor estimativa da magnitude deste efeito, baseado em 14 estudos controlados com placebo, é uma redução de 21 % (IC de 95 %, de 14 % a 28 %) em D(M)FS. Isto corresponde a um CNT (quantidade que necessita tratamento) de 2 (IC de 95 %, de 1 a 3) para evitar 1 D(M)FS em uma população com um incremento de cárie de 2,2 D(M)FS/ano, ou um CNT de 24 (IC do 95 %, de 18 a 36) baseando-se em um incremento de 0,2 D(M)FS/ano. Há pouca informação no caso da dentição caduca sobre os efeitos adversos ou sobre a aceitabilidade do tratamento. Os estudos futuros devem incluir a avaliação dos potenciais efeitos adversos».

Claramente, o gel de flúor tem um efeito preventivo das cáries, mas há uma função ao aplicá-lo e deve ser selecionada baseando-se na situação particular do paciente e uma avaliação do risco de cárie, quando se toma a decisão para usá-los na prática.

A revisão final de Cochrane: antissépticos bucais fluorados39 Esta revisão foi realizada sobre crianças e cárie; é de interesse para nós a mineralização e a prevenção das cáries, e envolve o estudo dos antissépticos fluorados. Esta avaliação foi realizada incluindo 36 estudos dos quais 34 contribuíram com dados para um metanálise que abrangeu 14.600 crianças. Os revisores concluíram «Esta revisão sugere que o uso regular fiscalizado de antissépticos bucais fluorados em duas potências principais e com frequências de enxague se associa a uma clara redução no aumento das cáries em crianças. Em populações com incremento de cárie de 0,25 D(M)FS por ano, 16 crianças precisarão usar um antisséptico bucal fluorado (mais que um antisséptico não fluorado) para evitar um D(M)FS; em populações com incremento de cárie de 2,14 D(M)FS por ano, 2 crianças precisarão usar um antisséptico bucal fluorado para evitar um D(M)FS. É necessário um relatório completo dos efeitos secundários e os dados de aceitação em estudos sobre antissépticos bucais fluorados». Portanto, os antissépticos bucais fluorados podem ser eficazes para a prevenção das cáries.

Segundo nosso critério clínico, é possível que os pacientes que usam cremes dentais fluorados e que apresentam risco de desenvolver cárie podem ser candidatos para os benefícios adicionais de um enxague fluorado.

Na última década realmente começou uma mudança para um «modelo médico» no tratamento e na prevenção da cárie dental como o descreve Anderson40

Barber e Wilkins41 falam sobre a aplicação de um enfoque apoiado na evidência às cáries e indicam que o nível de risco da cárie se deve avaliar em cada entrevista de manutenção. experimentamos uma «mudança paradigmática» no enfoque com respeito às cáries, de um modelo cirúrgico a um modelo médico como o descreve Steinberg42 O modelo inclui controle bacteriano, redução dos níveis de risco para os pacientes em risco, investimento de sítios ativos mediante remineralização, e seguimento e manutenção. Espera-se que a mudança no enfoque e o agregado de um enfoque apoiado na evidência conduzirá a muitos profissionais a uma atenção de alta qualidade para seus pacientes e um enfoque na atenção preventiva muito mais são que o enfoque cirúrgico «perfure e encha» que se aplicou no passado. Para citar a Tenha Cate no 50º aniversário do Congresso ORCA43, «O efeito preventivo da cárie do flúor está além de qualquer dúvida razoável! A inclusão do uso de flúor nos protocolos de prevenção da cárie produziu uma redução importante na preponderância da cárie na maioria da população».

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Imágenes proporcionadas por el Dr. James Wefel
(Imágenes proporcionadas por el Dr. James Wefel)

As micrografias de luz polarizada (em água) de uma lesão única em uma seção do esmalte, usadas em um modelo humano in vivo para observar a remineralização de uma lesão através do uso da terapia com flúor. A micrografia superior é prévia à colocação de um aparelho e a micrografia inferior é a mesma seção depois do período experimental na boca do paciente enquanto usa um tratamento com flúor. Observe a reversão no tamanho do corpo da lesão, o que indica remineralização.