Processos de desmineralização/remineralização - A função do flúor

A função do flúor

Para examinar a função dos fluoretos no processo da cárie, precisamos compreender os conceitos da desmineralização e remineralização e como funcionam na cárie da coroa e da superfície radicular.

No passado, pensávamos que o processo das cáries era uma dissolução simples mas contínua do esmalte dental causado pelos ácidos de origem bacteriana, começando com a dissolução na superfície do esmalte, e «erodindo-a» progressivamente. Hoje em dia sabemos que a evidência clínica mais precoce do processo da cárie é a lesão em forma de mancha branca, caracterizada por um aspecto calcário branco. Se for examinada, parece intacta.

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Processo da cárie

A capa superficial está intacta, mas debaixo dela pode notar a área de esmalte desmineralizado. Durante o processo de desmineralização, o cálcio e o fosfato dos dentes (esmalte e dentina) perdem-se e podem se precipitar juntos em qualquer outro lugar do dente ou se perderem na boca através da placa e da saliva.

Processo da cárie
Processo da cárie

No processo de remineralização, o cálcio e o fosfato se difundem dentro do dente da saliva e/ou o líquido da placa e se precipitam como material novo dentro da lesão cariosa precoce. A remineralização é um enriquecimento do tecido parcialmente desmineralizado através da formação de mineral depositado novamente. Este mineral que se tornou a depositar é o crescimento normal dos cristais nos cristais parcialmente desmineralizados já existentes, mas também pode ser formação de novos cristais no interior das áreas sob a superfície do esmalte ou da dentina.

No mundo do acesso instantâneo à informação através da Internet, pode-se examinar o processo da cárie utilizando páginas web como a do curso da Universidade de Michigan(http://www.dent.umich.edu/media/research/loeschlabs/educaries.html) e a da Universidade de Illinois com o tratamento da cárie dental (cariologia) no novo milênio. http://www.uic.edu/classes/peri/peri343). Ambas oferecem comentários atualizados sobre o processo da cárie e o que significa para o enfoque clínico do tratamento.

Nos dias 26-28 de março de 2001 o NIH celebrou uma importante conferência chamada "Diagnose and Management of Dental Carie Throughout Life" (Diagnóstico e tratamento da cárie dental durante a vida), e pode ser acessada em com arquivos de vídeo (arquivos RealPlayer) do NIH de toda a conferência disponíveis nos links na parte inferior esquerda da página. Alguns de nós presenciamos a conferência ao vivo desde nossos escritórios, à medida que se desenvolvia. A bibliografia da conferência foi desenvolvida pela Biblioteca Nacional de Medicina, e está disponível em (http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/dental_caries.html). Nas conclusões consensuadas se afirma: «confirmaram-se as práticas preventivas eficazes, tais como o uso de flúor, produtos sem açúcar e os seladores dentais, e os estudos clínicos para identificar os enfoques cirúrgicos e não cirúrgicos mais conservadores e mais eficazes devem ser recebidos com aplausos. No entanto, era evidente que as práticas atuais de diagnóstico não são adequadas para conseguir o seguinte nível de tratamento da cárie no que se identifiquem de forma precoce as lesões não cavitadas de modo que possam ser tratadas mediante métodos não invasivos. A conferência também concluiu depois de um exame exaustivo da evidência existente nesse momento que "apesar do otimismo sobre o futuro, o jurado estava decepcionado a respeito da qualidade geral do conjunto de dados clínicos que revisou. Muitos estudos utilizaram desenhos fracos de pesquisa, que eram muito pequenos ou estavam mal descritos e, portanto, tinham uma validez questionável. Havia uma clara impressão de que a pesquisa clínica da cárie não tem financiamento suficiente e está infravalorizada. Além disso, a informação incompleta da história natural da cárie dental, a incapacidade de identificar de forma precisa as lesões incipientes e/ou as lesões que estão progredindo de forma ativa, e a ausência de métodos objetivos de diagnóstico são preocupantes"

As conclusões da Conferência de Consenso sobre a Gestão da Cárie do NIH de 2001 incluíam os seguintes tratamentos preventivos eficazes contra as cáries:

"Flúor. Os dados de investigação sobre os fluoretos na água e nos dentifrícios apóiam sua eficácia. Os dados também apóiam o uso de vernizes fluorados. Para os antissépticos e aplicações em gel, a evidência é prometedora, mas não definitiva.

Clorexidina. Para os vernizes e géis, os dados são prometedores. Os dados de pesquisa que mostram a efetividade dos antissépticos de clorexidina são insuficientes.

Seladores. Os dados apóiam o uso de seladores de fossas e fissuras.

Combinações. As combinações de clorexidina, flúor e/ou seladores são indicativas de eficácia.

Antimicrobianos. Embora Streptococcus mutans esteja reconhecido como parte da patologia da cárie e, portanto, parece razoável um enfoque antimicrobiológico, os dados atuais não são adequados para apoiar os tratamentos antimicrobianos além da clorexidina e os fluoretos, ambos, com propriedades antibacterianas.

Estimuladores salivares. Embora haja indicadores de que o fluxo salivar patologicamente baixo, como consequência da síndrome de Sjögren ou como efeito do tratamento de radioterapia da cabeça/pescoço ou os medicamentos xerostômicos, está associado com a cárie, não há evidências de que diminuir o fluxo salivar normal produza um resultado similar.

Modificação da conduta. Muitas intervenções necessitam do cumprimento do paciente, e os dados atuais proporcionam algum apoio para a eficácia de intervenções de conduta baseadas na consulta.

Finalmente, é importante considerar que também fizeram a seguinte afirmação: «No desenvolvimento do tratamento da cárie, a odontologia foi historicamente da extração à restauração cirúrgica. A identificação das lesões incipientes da cárie e o tratamento com métodos não cirúrgicos, incluindo a remineralização, representam a próxima era no cuidado dental». portanto, estamos em uma nova era de cuidado dental em que a prevenção da desmineralização e a remineralização eficaz ocuparam o centro de atenção.

Mais tarde naquele mesmo ano, em 2001, foi publicado outro consenso no MMWR (Relatório Semanal de Morbilidade e Mortalidade, por suas siglas em inglês) por um grupo de trabalho dos Centros de Controle das Enfermidades dos Estados Unidos, que examinou os enfoques com flúor para a prevenção da cárie. Pode consultar em (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5014a1.htm) , e é evidente pelas recomendações deste grupo de trabalho que o flúor é um enfoque eficaz para a prevenção da cárie nas suas distintas formas.

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O cálcio e o fosfato na remineralização

O cálcio e o fosfato na remineralização

Por definição, o cálcio é um componente necessário da remineralização, seja a partir de mineral previamente desmineralizado, líquido da placa, saliva ou a partir de todas as fontes. O flúor desempenha um papel chave neste processo de melhora da transformação através das fases minerais, ao melhorar o crescimento do cristal, acelerar o processo de remineralização e inibir a desmineralização nas superfícies dos cristais.

O mineral novo formado será menos solúvel que o original e será similar à fluoroapatita ou hidroxiapatita com muito menos carbonato e menos impurezas que o mineral original.

Em resumo, tanto o cálcio como o fosfato são necessários para a remineralização e ambos estão presentes em quantidades suficientes a partir de fontes endógenas, quer dizer, a saliva, para que isto ocorra.