Sinais clínicos do bruxismo

Desgaste e dimensão vertical

Desgaste é a perda normal da substância do dente que resulta do atrito por forças fisiológicas.7 O desgaste dentário é causado pelo contato dente-dente, tendo por resultado a perda do tecido do dente, começando geralmente nas superfícies incisal ou oclusal. Danos clínicos à coroa dos dentes podem afinar de forma significativa a estrutura do esmalte, expondo assim a estrutura subjacente chamada dentina (figura 1). A dentina é mais macia e mais escura, aumentando os riscos de sensibilidade, deterioração e descoloração. A etiologia do desgaste dentário é multifatorial, sendo o bruxismo a causa mais comum.

Devido ao desgaste, os dentes parecem achatados a partir do desgaste das superfícies oclusais do esmalte, causando redução suficiente para alterar a dimensão vertical. Alterações podem ser observadas não apenas pela redução da altura da coroa, mas também pelas relações de contato interproximais. O que antes era um contato justo pode, por fim, se abrir devido ao ranger de dentes além do ponto de contato.5 Nessa situação, isso aproxima a mandíbula da maxila quando em oclusão, aproximando o queixo do nariz. Esse efeito também pode dar uma aparência mais velha. A mandíbula parece afundada e rugas mais profundas ao redor da boca fazem os lábios aparentemente desaparecerem.36

Figura 1.
Desgaste expondo a dentina no dente nº 25.
Desgaste expondo a dentina no dente nº 25.

Padrões de desgaste

Facetas desgastadas são danos ao dente, reconhecidas como padrões de desgaste altamente polidos, lisos e achatados no esmalte. Isso acontece em lugares incomuns para que o desgaste ocorra logicamente através da mastigação regular. Os cantos distais dos incisivos centrais e laterais maxilares são áreas muito comuns onde os danos do bruxismo são percebidos. As facetas desgastadas do canino são arredondadas sobre a superfície labial da ponta da cúspide, ao passo que o desgaste normal da mastigação se une à superfície lingual.5

Os caninos tendem a mostrar os primeiros sinais visuais de bruxismo, pois a anatomia de um canino é mais longa e pontiaguda do que outros tipos de dente. Facetas desgastadas ou caninos achatados são sinais visíveis de rangimento (figura 2). À medida que os caninos ficam mais curtos e se alinham com a linha oclusal dos pré-molares, a força é então compartilhada com o resto dos molares (figura 3). Sinais de desgaste nos molares começam com o achatamento das cúspides, podendo até chegar à dentina.37

Figura 2.
Superfície facial exibindo esmalte achatado, liso e polido no dente nº 23.
Superfície facial exibindo esmalte achatado, liso e polido no dente nº 23.
Figura 3.
Superfícies lingual e oclusal com desgaste polido no dente nº 5.
Superfícies lingual e oclusal com desgaste polido no dente nº 5.

Eles resistem ao bruxismo na dentição mista e antes de a ortodontia ser iniciada para ajustar má oclusão. Normalmente, se há sinais de desgaste na mandíbula, há sinais de desgaste complementares no maxilar. As facetas desgastadas também podem ser unilaterais (para o lado mais dominante do bruxismo) ou bilaterais (por igual em toda a boca).5

Abfração

A abfração é um mecanismo que explica a perda de esmalte e dentina causada pela flexão e fadiga final do tecido dos dentes suscetíveis em locais distantes do ponto de carga. A ruptura depende da magnitude, duração, frequência e localização das forças na área cervical do dente.4,7 Isso acontece quando o dente se flexiona muito durante o processo de rangimento, e a superfície da raiz começa a quebrar e formar uma aparência escavada ou entalhada. Trata-se de falha mecânica da estrutura do dente.10

Lascas, quebras, rachaduras e fraturas

Aplicar uma quantidade constante de força sobre o esmalte enfraquece a área e pode contribuir para fraturas pequenas, que levam a lascas e quebras.7 À medida que os dentes se desgastam, as bordas dos dentes anteriores e as cúspides ou cantos dos dentes posteriores começam a mostrar microfraturas ou rachaduras, que geralmente não podem ser vistas em imagens radiográficas (figuras 4 e 5). Às vezes, os pacientes acham que essas fraturas são cáries, pois podem ficar manchadas ou descoloridas e sensíveis ao calor e/ou frio. À medida que essas fraturas se aprofundam por causa da pressão constante, elas acabam lascando, quebrando um canto ou danificando a polpa, causando a necessidade de terapia endodôntica (canal radicular). Em casos extremos, o dente talvez tenha de ser extraído. A fratura começa na superfície externa do dente e, por fim, se aprofunda até a rachadura atingir o nervo, o que leva à síndrome do dente rachado, uma etiologia do bruxismo.21, 3

Figura 4.
Esmalte irregular, lascado e afinado na borda incisal.
Esmalte irregular, lascado e afinado na borda incisal.
Figura 5.
Nº 9 – pequenas
Nº 9 – pequenas
lascas Nº 10 – incisivo plano, liso

Retração periodontal e perda óssea

Pacientes periodontais podem ser o grupo mais desafiador de pacientes para controlar as repercussões do rangimento. O bruxismo pode ser um fator sério e agravante da doença periodontal, pois pode interferir no tempo normal de recuperação do periodonto. A regeneração de tecido ocorre de forma constante e, com o bruxismo, a circulação é perturbada pela interferência na adaptabilidade funcional e regeneração dos tecidos periodontais. O bruxismo e a doença periodontal em todos os estágios adicionam estresse e tensão suplementares sobre os tecidos doentes.

Isso aumenta os riscos de ruptura de tecidos e reduz a taxa de regeneração. Perturbações causadas no periodonto pela alteração da circulação podem causar interferência na nutrição dos tecidos periodontais.38, 39

Quando os pacientes rangem os dentes, causam estresse axial e ósseo. O estresse axial é a força excessiva aplicada em sentido vertical aos dentes e ao periodonto.7 O estresse ósseo é a resposta da estrutura óssea à força aplicada. A aplicação de estímulos excessivos de pressão ao osso pode causar a formação de trabéculas mais espessas e numerosas. Se os componentes de tecido não forem capazes de compensar o estresse excessivo, ocorrerá reabsorção óssea. Destruição óssea localizada ou bolsa periodontal isolada podem ocorrer com o bruxismo.37

Mobilidade

Se houver mobilidade causada pelo bruxismo, geralmente não haverá quaisquer sinais de bolsa periodontal. O ligamento periodontal pode responder a forças oclusais aumentadas, pela reabsorção de parte do osso do alveolar, resultando em mobilidade.4 Com o bruxismo, os dentes são vigorosamente balançados para a frente e para trás no soquete, o que pode causar mobilidade temporária, evoluindo para riscos de mobilidade permanente.5 A mobilidade dentária com bruxismo do sono é maior na parte da manhã e é significativa quando encontrada em dentes com pouca ou nenhuma evidência de doença periodontal. Esses dentes podem exibir um som de percussão maciço, e o paciente pode relatar dor ao tocar no dente ou nos dentes.5

Exostose e toro bucais

Ossos que se formam onde há uma quantidade excessiva de estresse e tensão sobre as estruturas subjacentes dos dentes são chamados de toro ou exostose. Com tensão excessiva colocada sobre os dentes e mandíbulas, a defesa do corpo é produzir material ósseo extra para suportar os dentes. Esse osso cresce e se torna visível sob o tecido mole. Em geral, eles são observados em pacientes que cerram ou rangem os dentes. A exostose da maxila e/ou mandíbula pode ser resultado do bruxismo. A exostose tende a recorrer se o bruxismo continuar após sua
remoção.5, 42

Força e desgaste

O músculo masseter é considerado um dos músculos mais fortes do corpo e pode produzir força substancial.43 No estado relaxado natural, os dentes maxilares e mandibulares são separados por cerca de 2-3 mm de espaço. Os dentes geralmente entram em contato uns com os outros quando mastigamos e engolimos, usando uma força de menos de 11 quilos de pressão com alimentos para protegê-los contra o contato direto causado pela mastigação. Quando o bruxismo está envolvido, há um aumento anormal na magnitude, frequência e duração, elevando os quilos de pressão e aumentando a força da mordida máxima para 90 a 136 quilos.5, 16, 39,43, 44 A força do rangimento em comparação com a da mastigação regular é três a dez vezes mais poderosa – o suficiente para quebrar uma noz.10, 45 O contato dentário funcional durante um período de 24 horas é de aproximadamente 20 minutos. As forças excessivas geradas pelo bruxismo se estendem por mais do que 20 minutos.16 O desgaste normal do dente em quem não sofre de bruxismo é considerado ser ~29 um (micrômetros) nos molares e ~15 um nos pré-molares por ano. A perda de esmalte de ~ 10 a 40 um ocorre por atrito da mordedura ou mastigação normais, enquanto as forças geradas para mastigação estão entre 20-120 Newtons (N). No bruxismo, a carga pode ser tão elevada quanto 1000 N, mudando o desgaste fisiológico normal para desgaste grave, levando a fadiga e fraturas.4

Sons oclusais audíveis

O bruxismo é, muitas vezes, diagnosticado por causa de um parceiro de cama ou alguém que observa o paciente durante um cochilo, que é perturbado por causa do som dos rangidos. A audibilidade é determinada pela fricção dente-dente, pela área em que ocorre o rangido e pela força do rangido.5 Os sons podem ser descritos como crocantes, mastigação de cascalho, pedras ou de bolas de gude.