Avaliação física

Tratar pacientes idosos e clinicamente comprometidos em um ambiente odontológico tem seus próprios desafios, que podem testar qualquer clínico até seu limite. Os sintomas físicos presentes em pacientes idosos podem incluir, mas não estão limitados a, deficiência de função motora, equilíbrio e outros problemas comportamentais. Por exemplo, considera-se que a maior incidência de acidente vascular cerebral ocorre entre adultos de sessenta anos de idade e mais velhos, o que acrescenta ainda mais complexidades até mesmo a procedimentos odontológicos simples. Encontrar mais pacientes idosos incapacitados diariamente nunca é considerado fácil; no entanto, com treinamento adicional, a equipe odontológica pode melhorar suas técnicas de tratamento do paciente e fornecer o seu melhor em termos de capacidade, conhecimento e julgamento clínico.

O sistema de classificação de condição física da ASA foi inicialmente criado em 1941 pela American Society of Anesthetists (Sociedade Americana de Anestesistas). O objetivo desse sistema é simplesmente avaliar o grau da “doença” ou “estado físico” do paciente antes de fornecer qualquer tratamento (figura 1). A descrição do estado físico pré-operatório do paciente é usada para manter registros, para se comunicar entre colegas e para criar um sistema uniforme de análise estatística.27

Tratar pacientes idosos e clinicamente comprometidos em um ambiente odontológico tem seus próprios desafios, que podem testar qualquer clínico até seu limite. Os sintomas físicos presentes em pacientes idosos podem incluir, mas não estão limitados a, deficiência de função motora, equilíbrio e outros problemas comportamentais. Por exemplo, considera-se que a maior incidência de acidente vascular cerebral ocorre entre adultos de sessenta anos de idade e mais velhos, o que acrescenta ainda mais complexidades até mesmo a procedimentos odontológicos simples. Encontrar mais pacientes idosos incapacitados diariamente nunca é considerado fácil; no entanto, com treinamento adicional, a equipe odontológica pode melhorar suas técnicas de tratamento do paciente e fornecer o seu melhor em termos de capacidade, conhecimento e julgamento clínico.

O sistema de classificação de condição física da ASA foi inicialmente criado em 1941 pela American Society of Anesthetists (Sociedade Americana de Anestesistas). O objetivo desse sistema é simplesmente avaliar o grau da “doença” ou “estado físico” do paciente antes de fornecer qualquer tratamento (figura 1). A descrição do estado físico pré-operatório do paciente é usada para manter registros, para se comunicar entre colegas e para criar um sistema uniforme de análise estatística.27

Classificação Descrição
ASA 1 Pacientes saudáveis
ASA 2 Doença sistêmica leve a moderada causada pela condição cirúrgica ou por outros processos patológicos e clinicamente bem controlada
ASA 3 Processo de doença grave que limita a atividade, mas não é incapacitante
ASA 4 Processo de doença grave incapacitante que é uma ameaça constante à vida
ASA 5 Paciente moribundo que não deve sobreviver 24 horas com ou sem uma operação
ASA 6 Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo removidos para doação
Figura 1. Sistema de classificação de estado físico da ASA [American Society of Anaesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologistas)].27

Preparar um histórico médico detalhado antes de iniciar qualquer tratamento odontológico não é apenas primordial, mas é uma exigência do ‘‘padrão de cuidados’’. Medir os sinais vitais do paciente, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, pulso e frequência respiratória, deve ser uma prática padrão em todos os consultórios odontológicos. A equipe odontológica deve considerar as características físicas do paciente antes de se concentrar em seus problemas dentários. Um histórico médico detalhado, incluindo diagnósticos médicos, uma lista atualizada de todos os medicamentos, juntamente com cirurgias ou hospitalizações passadas, dá ao clínico uma oportunidade justa para avaliar as circunstâncias.17 Esse histórico pode também identificar a necessidade de administração de um antibiótico profilático devido ao estado ortopédico ou cardíaco do paciente antes de proceder com o tratamento odontológico.

Algumas condições médicas comuns que podem ser identificadas incluem:

  1. Doença de Alzheimer: A doença de Alzheimer é o tipo mais comum de demência. É uma doença progressiva que, em seus estágios avançados, tem a tendência de destruir a memória e outras funções mentais importantes. Ela é considerada parte de um grupo de distúrbios cerebrais que resultam na perda de habilidades intelectuais e sociais. Essas variações podem ser graves o suficiente para interferir no dia a dia do paciente. A equipe odontológica tem de ser atenciosa e compreender a gravidade da condição antes de fornecer qualquer instrução ou dar alta ao paciente da clínica.28
  2. Artrite: A artrite geralmente é definida como uma inflamação de uma ou mais articulações. As formas mais comuns são a osteoartrite, que afeta a cartilagem, e a artrite reumatoide, que é considerada um distúrbio autoimune. Os principais sintomas são dor nas articulações e rigidez que, normalmente, pioram com a idade. A postura sentada em uma cadeira odontológica pode ser dolorosa para o paciente e deve ser corrigida de acordo. Existem travesseiros específicos (figura 2) para dar suporte extra para os pacientes e deixá-los mais confortáveis durante as consultas odontológicas.29
Figura 2.
Figura 2
  1. Insuficiência cardíaca congestiva (congestive heart failure, CHF): A CHF, também conhecida como “insuficiência cardíaca”, ocorre quando os músculos do coração não bombeiam o sangue corretamente. Algumas condições médicas, como doença arterial coronariana e hipertensão, gradualmente impactam a funcionalidade do coração de se encher e bombear de forma eficiente. Todos os pacientes com histórico de CHF devem estar relaxados durante toda a consulta. Qualquer mudança de postura ou qualquer procedimento devem ser explicados com antecedência para reduzir momentos de estresse ou mesmo pânico momentâneo.30
  2. Diabetes mellitus (DM II): O diabetes tipo 2 é uma condição crônica em que a forma como o corpo metaboliza a glicose no sangue é prejudicada. Isso é bastante importante para o dentista e higienista dental, visto que pacientes com DM II não controlada geralmente sofrem com infecções orais agudas, doença periodontal e cicatrização retardada. Foi demonstrado na literatura que as equipes odontológicas têm bastante probabilidade de detectar o DM II durante a triagem odontológica inicial em casos não diagnosticados.31, 32
  3. Hipertensão: Pressão arterial elevada ou hipertensão (hypertension, HTN) é uma condição comum em que a força do sangue contra as paredes arteriais é elevada o suficiente para causar problemas de saúde. Um grande número de idosos sofre de alguma forma de HTN, levando em consideração que o estreitamento das paredes arteriais pode ser parte do processo de envelhecimento normal.33 O papel da equipe odontológica na triagem de hipertensão não diagnosticada e mal tratada é muito importante, pois pode levar a um melhor monitoramento e tratamento.34 Medir a pressão arterial deve fazer parte da prática de rotina em todos os consultórios odontológicos. De acordo com o relatório dos membros do painel nomeados para o Oitavo Comitê Nacional Conjunto (Eighth Joint National Committee, JNC 8),35 novas orientações foram emitidas em 2014 (figura 3) para o tratamento da hipertensão, utilizando as melhores evidências científicas:
Figura 3. Novas orientações do JNC 8 para o tratamento da HTN.35
Categoria Sistólica Diastólica
Normal <120 e <80
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
Pressão arterial elevada/HTN
HTN de estágio I 140-159 ou 90-99
HTN de estágio II ≥ 160 ou ≥ 100
  1. Osteoporose: A osteoporose faz com que os ossos se tornem fracos e frágeis e, com as mulheres idosas pós-menopausa tendo maior risco, as fraturas relacionadas à osteoporose geralmente ocorrem no quadril, no pulso ou na coluna vertebral.36 A osteoporose pode levar à perda de osso na mandíbula e, o mais comum, à perda de dentes. A Delta Dental, em seu relatório de 2008, afirmou que o dentista pode ser o primeiro profissional de saúde a suspeitar de osteoporose e encaminhar o paciente para o médico principal para uma investigação mais aprofundada.37 Os profissionais de saúde bucal devem também ter o cuidado de não colocar os pacientes em risco de osteonecrose mandibular associada ao uso de bisfosfonatos (bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw, BRONJ), uma vez que ocorre após cirurgia invasiva, como extrações de dentes e cirurgia periodontal em pacientes que recebem ou receberam formas intravenosas e orais de bisfosfonato para várias condições relacionadas ao osso. Uma vez que os bisfosfonatos têm uma meia-vida de até 10 anos,38 mesmo aqueles que já não fazem uso do medicamento ainda podem estar em risco. Um histórico médico detalhado para qualquer paciente com diagnóstico de osteoporose, juntamente com a dosagem, duração e via de ingestão de bisfosfonato, deve ser avaliado antes de se prosseguir com qualquer procedimento cirúrgico.39
  2. Doença de Parkinson (Parkinson’s disease, PD): A PD é uma doença neurodegenerativa progressiva causada pela perda de neurônios dopaminérgicos e não dopaminérgicos no cérebro e que afeta o movimento, o controle muscular e o equilíbrio, bem como várias outras funções não motoras. O uso até mesmo de simples ajudas para higiene bucal, como escova de dente, creme dental e fio dental, pode ser um desafio para esses pacientes que precisam ser examinados em detalhes. Os dispositivos e as técnicas de higiene bucal (figura 4) talvez precisem ser mudados pelo dentista ou higienista para que o paciente tenha mais facilidade em usá-los.40
Figura 4.
Figura
  1. Acidente vascular cerebral: Um acidente vascular cerebral é um tipo de “ataque cerebral”, com a principal razão sendo a morte de células cerebrais devido à escassez de sangue e privação de oxigênio essencial. Isso afeta diretamente as partes do corpo sob o controle da área do cérebro afetada. Como resultado, a fala, a estabilidade ou outra coordenação muscular pode ser perdida. A literatura atual recomenda adiar o tratamento odontológico em até 6-12 meses após um acidente vascular cerebral, com base no risco presumido de acidente vascular cerebral recorrente.41, 42

O mais importante é que o higienista dental ou mesmo o dentista não deixe de entrar em contato com o médico principal do paciente para solicitar cópias de relatórios de testes clínicos, como valores de INR, saber se o paciente está fazendo uso de anticoagulantes e pedir os diagnósticos médicos e medicamentos atuais, a fim de atualizar os registros médicos do paciente em cada visita. Isso requer comunicação ativa, confiança e envolvimento frequente com outros profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, auxiliares, farmacêuticos e qualquer pessoa envolvida nos cuidados do paciente idoso. Mesmo uma flutuação pequena na dosagem da medicação atual de um paciente pode dificultar o resultado do procedimento odontológico. Para compreender melhor o resultado odontológico de um paciente, uma conversa direta com o dentista anterior pode ser benéfica para compreender os padrões comportamentais e quaisquer modificações na abordagem de tratamento. De suma importância é a manutenção de registros médicos e de tratamento completos e precisos, visto que todos os profissionais são obrigados por lei a manter esses registros, a fim de fornecer provas da continuidade dos cuidados, além do que esses registros podem ser citados em casos médico-legais ou de fraude de seguros.43

Para pacientes em cadeira de rodas, a cadeira de rodas deve ser levada o mais próximo possível da cadeira odontológica,44 de modo que a equipe tenha acesso total aos equipamentos odontológicos. Em casos em que o paciente não pode ser transferido para a cadeira odontológica, podem ser empregados sistemas especiais de suporte de cabeça e pescoço (figura 5) a fim de minimizar seu desconforto.

Figura 5.
ce484-fig05-supportive-chair

A equipe também deve ser treinada para entender os conceitos básicos de manipulação segura de pacientes (safe patient handling, SPH), estar atenta e ser responsável pela assistência adequada durante o movimento dos pacientes.45, 46 Pacientes com dificuldade para se manter de pé ou suportar peso devem ser auxiliados quando se deslocam entre a cadeira de rodas e a cadeira odontológica com o uso de dispositivos de transferência de pacientes ou outros dispositivos mecânicos. A decisão de fazer a transferência com uma ou duas pessoas deve ser tomada considerando o treinamento da equipe e a incapacidade do paciente. Tábuas de transferência, discos de pivotamento, cinturões de transferência (figura 6), EZ-lift (figura 7) ou elevadores de Hoyer (figura 8) podem ser usados pela equipe para transferir o paciente de ou para a cadeira de rodas.

Figura 7.
ce484 fig07 EZ lift
Figura 8.
ce484 fig08 Hoyer lift