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Processo de cárie e estratégias de prevenção: Diagnóstico
Critérios de diagnóstico

Autor do curso: Amid I. Ismail, BDS (Bacharel em Ciências Odontológicas), MPH (Mestre em Saúde Pública), MBA (Mestre em Administração de Empresas), DrPH (Doutor em Saúde Pública)

Critérios de diagnóstico

Inúmeros métodos foram sugeridos para registrar as lesões e a atividade de lesão cariosa. Alguns dos critérios visual-táteis ou visuais mais usados no passado recente incluem:

Registro apenas de lesões cavitadas. Trabalhando com o pressuposto de que ainda não é possível diagnosticar de forma confiável todas as lesões não cavitadas, a Organização Mundial da Saúde recomenda que as lesões de cárie sejam diagnosticadas apenas no nível da cavitação. Isso é feito com o uso de sonda.10 Como o foco é apenas em cavidades abertas, isso ignora o fato de que intervenções não cirúrgicas (como o fluoreto) podem ajudar a reduzir o risco e a progressão da cárie. Portanto, a maioria dos cirurgiões-dentistas nos países desenvolvidos hoje não se baseia apenas nesse critério.2,3

Registro de lesões cavitadas e não cavitadas. Além de tomar nota das lesões cavitadas que podem ser tratadas pela intervenção cirúrgica, anotar lesões não cavitadas (manchas brancas que indicam onde ocorreu desmineralização) pode ajudar o cirurgião-dentista a observar onde pode ser útil a intervenção não cirúrgica. Em 1988, Pitts e Fyffe11 dprepararam os seguintes critérios diagnósticos que ainda são utilizados hoje. Eles desenvolveram esse método com a ajuda de um espelho de boca e sonda:

  • D1 (lesão no esmalte, sem cavidade)
  • D2 (lesões no esmalte, com cavidade)
  • D3 (lesões na dentina, com cavidade)
  • D4 (lesões na dentina, com cavidade na polpa)

Avaliação de profundidade da lesão. Para entender a classificação da avaliação da profundidade da lesão, é importante saber como a umidade na superfície do dente afeta a visibilidade de uma lesão. As lesões de mancha branca tornam-se mais opacas no tecido dentário seco em comparação com o tecido dentário úmido devido ao aumento da dispersão da luz. Tipicamente, lesões não cavitadas visíveis em um dente úmido penetraram profundamente, enquanto aquelas visíveis apenas após a secagem penetraram menos profundamente no dente.

Com base nesses conceitos, Ekstrand, et al12 sugeriram um sistema de pontuação visual para a avaliação da profundidade da lesão, que ainda costuma ser usado. Sem utilizar sonda, eles examinaram as superfícies dos dentes de acordo com os seguintes critérios:

  • nenhuma ou pequena alteração na translucidez do esmalte após 5 segundos de secagem com ar;
  • opacidade ou descoloração pouco visível em superfícies úmidas, mas visível após5segundos de secagem com ar;
  • opacidade ou descoloração visível sem secagem com ar;
  • degradação localizada do esmalte, que está opaco ou descolorido, e/ou descoloração acinzentada da dentina subjacente;
  • cavitação em esmalte opaco ou descolorado, expondo a dentina.

Avaliação de atividade de lesão. Esse é um método de diagnóstico mais novo, desenvolvido em 1999 por Nyvad et al,13 que se concentra nas características superficiais das lesões, ou seja, atividade refletida na textura da superfície da lesão e integridade da superfície, conforme indicada pela presença ou ausência de cavidade ou microcavidade na superfície. A lógica por trás do método é que as características superficiais do esmalte mudam em resposta a mudanças no biofilme que cobre a superfície do dente. As categorias diagnósticas são as seguintes: não cavitada ativa; cavitada ativa; não cavitada inativa; cavitada inativa; com restauração; com restauração e cárie ativa; com restauração e cárie inativa.

  • As lesões de cárie em esmalte não cavitadas e ativas têm uma superfície opaca esbranquiçada/amarelada, com aparência de giz ou branco-neon, e a superfície parece áspera quando uma sonda é movida sobre ela.
  • As lesões não cavitadas inativas, por outro lado, são brilhantes e podem variar a cor do branco, marrom ou preto, e parecem lisas ao passar a sonda suavemente nelas.
  • As lesões cavitadas ativas parecem macias ou semelhantes a couro, enquanto as lesões cavitadas inativas ficam brilhantes e parecem duras ao passar a sonda.
  • Em geral, as lesões cavitadas ativas têm maior risco de progredir para cavidade do que as lesões não cavitadas inativas, que têm maior risco de se tornarem uma cavidade do que as superfícies saudáveis.2,13

Registro de cárie na superfície radicular. Essa é uma classificação específica de lesões de cárie radicular que integra as avaliações de atividade e de integridade superficial. As categorias de diagnóstico são as seguintes:

  • lesão inativa sem destruição da superfície
  • lesão inativa com formação de cavidade
  • lesão ativa sem destruição da superfície
  • lesão ativa com destruição da superfície (cavitação), mas visualmente a cavidade não ultrapassa1mm de profundidade
  • lesão ativa com profundidade de cavidade superior a1mm, mas que não envolve a polpa
  • lesão que se possivelmente alcance a polpa
  • restauração confinada à superfície da raiz ou estendendo-se de uma superfície coronal até a superfície da raiz
  • restauração com lesão inativa (secundária) confinada à margem.14

Registro de cárie recorrente. Refere-se a lesões de cárie nas margens das restaurações, e cárie recorrente reflete o resultado do controle malsucedido da placa. Normalmente, elas são encontradas nas margens gengivais de todas as classes de restaurações, com exceção das restaurações de classe I, que afetam fendas nas fóssulas e fissuras das superfícies oclusais, vestibulares e linguais de dentes posteriores e nas superfícies linguais de dentes anteriores.15 O diagnóstico é realizado utilizando os critérios de Nyvad descritos anteriormente na seção de avaliação da atividade da lesão..

Abordagem do ICCMS™ Durante a última década, tem havido um interesse crescente em nível internacional para desenvolver uma abordagem mais holística e atualizada para o diagnóstico e manejo da cárie. Existe a clara conscientização de que há necessidade urgente de um método mais robusto e padronizado de classificar a cárie, com foco em mais do que apenas listar os vários estágios da doença. Existe a necessidade de dar sentido aos resultados dos ensaios clínicos em revisões sistemáticas e de alinhar os resultados da pesquisa com a medição clínica moderna e o manejo da cárie.

Inúmeras reuniões, workshops e conferências foram realizados com o objetivo de desenvolver um padrão internacional de medição diagnóstica e tratamento. Um resultado importante desses esforços é o Sistema Internacional de Classificação e Gerenciamento de Cárie (ICCMS™), um método padronizado baseado na melhor evidência atualmente disponível. Esse sistema, focado na melhoria dos resultados de longo prazo da cárie, combina anamnese, exame clínico, avaliação de risco e planejamento de cuidados personalizados no nível do paciente individual.16

Uma meta do sistema é desenvolver um plano abrangente de atendimento que incorpore:

  • Prevenção do início da cárie (prevenção primária)
  • Manejo preventivo da cárie precoce (prevenção secundária)
  • Plano operatório de preservação dos dentes (minimamente invasivo)
  • Revisão, monitoramento e retorno

Esse plano de cuidados abrangentes leva em consideração os principais fatores de risco de cada paciente, recomenda a inclusão de auxiliares na detecção de cárie e avaliações da atividade da lesão e, em seguida, estabelece estratégias claras de manejo da cárie para obter os melhores resultados.

O sistema ICCMS™ representa uma abordagem nova e aprimorada para o diagnóstico e o manejo da cárie. Em alguns aspectos, como na área de avaliações de atividade de lesão, o novo sistema é uma evolução adicional de vários sistemas de critérios em vigor desde o final dos anos 1990.17 Outros sistemas também foram incorporados à nova estrutura, sempre que representassem o melhor pensamento em uma área específica. Por exemplo, o Sistema Internacional de Avaliação e Detecção de Cárie (ICDAS), desenvolvido em 2002, é amplamente considerado um sistema de notificação de cárie válido e confiável. Por essa razão, os critérios de avaliação da lesão do ICDAS servem de base para determinar os estágios do processo de cárie e da atividade da lesão para fins de manejo da cárie no ICCMS™.18

Os critérios do ICDAS para exame visual e, quando indicado, para exame radiográfico, devem ser seguidos para avaliar a extensão e gravidade das lesões de cárie. As categorias de gravidade da lesão de cárie do ICDAS correlacionam-se bem com a profundidade histológica de desmineralização da cárie no esmalte e na dentina. Deve-se notar que a profundidade histológica das lesões se correlaciona com a desmineralização, mas não necessariamente com a penetração bacteriana.